Verzekerde zorg

Basisverzekering

Tijdens het eerste consult kan ik u zeggen of een ingreep door de basisverzekering gedekt wordt. Waar het hoofdzakelijk om gaat, is of er sprake is van functionele klachten. Een borstverkleining bijvoorbeeld, valt onder de basisverzekering omdat zware borsten nek- en schouderklachten veroorzaken. Maar ook aangeboren afwijkingen komen voor vergoeding in aanmerking.

Ingrepen die uitsluitend de vorm van het lichaam verbeteren, zoals een correctie van afstaande oren, een ooglidcorrectie, buikwandcorrectie of een borstlift, vallen buiten de basisverzekering en zijn van vergoeding uitgesloten.

Aanvullende polis

Per 1 januari 2006 is voor alle ziekenfonds en particulier verzekerden de basisverzekering in werking getreden. Voor particulier verzekerden veranderde er aan het totale verstrekkingenpakket niets. Alle verstrekkingen die boven het basispakket extra in de oude particuliere polis waren opgenomen, werden overgeheveld naar de aanvullende polis. Voor ziekenfondsverzekerden geldt vanaf 1 januari 2006 uitsluitend de basisverzekering, en deze omvat, vooral wat betreft de plastische chirurgie, een aanzienlijk beperkter pakket dan voorheen. Ziekenfondsverzekerden met een topverzekering hebben echter, net als particulier verzekerden, een aanvullende polis.

Welke ingrepen wel en niet worden vergoed is bijna niet bij te houden. Het zal er in  praktijk op neerkomen dat ik meestal begin met een aanvraag bij uw verzekering.

Aanvraag voor vergoeding

Een aanvraag doe ik middels een brief aan uw zorgverzekeraar. In die brief stel ik de zaken voor zoals ze zijn. Daarmee bedoel ik, dat ik u niet kan helpen door uw geval ernstiger voor te stellen dan het is, omdat ik daarmee mijn reputatie bij de zorgverzekeraar op het spel zet. De verzekeraar behandelt de aanvraag in eerste instantie schriftelijk.

Toewijzing

Indien de aanvraag wordt toegewezen, en een machtiging voor vergoeding wordt afgegeven, kan de behandeling doorgang vinden volgens de wettelijk vastgestelde tarieven: de behandeling valt dan onder de zogeheten ‘verzekerde zorg’.
Voor de financiële afhandeling zijn er dan twee mogelijkheden. U krijgt de rekening zelf, waarna u hem voor vergoeding kunt indienen bij uw verzekering, of, de rekening wordt direct naar uw zorgverzekeraar gestuurd. In het eerste geval hebt u een restitutiepolis, in het tweede geval een naturapolis.

Afwijzing

Wordt de aanvraag afgewezen, dan is het veelal de moeite waard om na te gaan of er bij de verzekering zorgvuldig genoeg naar gekeken is. Verder kan ik u adviseren of in beroep gaan zinvol is. In het algemeen maakt u de meeste kans op vergoeding als de medische adviseur uw aanvraag zelf behandelt en uw aandoening ook zelf beoordeelt tijdens een persoonlijk consult.

Voor eigen rekening

Is de afwijzing definitief, dan kunt u de behandelling voor eigen kosten laten verrichten. Deze behoort daarmee tot de niet-verzekerde privézorg. Ik kan u een offerte/prijsopgave doen, die bestaat uit een totaalbedrag voor de gehele behandeling. Is de behandeling eenmaal onder de noemer ‘privézorg’ van start gegaan, dan kan deze later niet meer alsnog naar verzekerde zorg worden teruggezet. Afhankelijk van de polis geeft de zorgverzekeraar soms een (éénmalige) bijdrage in een privébehandeling. Dit is dan een afspraak tussen u en uw verzekeraar.